Recuperamos la entrevista publicada en consalud.es con El Dr. Andrés de Palacio, jefe clínico del Servicio de Urología y Cirugía Robótica del Hospital San Rafael. En ella se aclaran cuestiones acerca de la cirugía robótica y el robot da Vinci.
¿Qué tipo de operaciones se pueden realizar con el robot Da Vinci?06
La cirugía robótica Da Vinci permite en principio realizar todas aquellas intervenciones que se realizan por laparoscopia porque, al fin y al cabo, es una cirugía laparoscópica asistida por robot, pero con muchas más ventajas. Las especialidades quirúrgicas donde tiene mayor aplicación son la urología, cirugía digestiva (patología colorectal, gsatroesofagica, biliopancreatica, obesidad mórbida) y ginecología, y progresivamente va teniendo más aplicaciones como en cirugía de otorrino, cirugía cardiaca, cirugía pulmonar, incluso se ha llegado a hacer cirugía de tiroides por vía axilar para evitar las incisiones en el cuello, pero es en urología donde más experiencia y aplicaciones hay en este momento, sobre todo en cáncer de próstata.
Como dice, urología es la especialidad en la que más experiencia se tiene. Aparte del cáncer de próstata, ¿qué otros cánceres se operan con cirugía robótica?
También se opera el cáncer de riñón, ya sea una nefrectomía radical o una nefrectomía parcial, nefroureterectomía por cáncer de urotelio y cistectomía radical por cáncer vesical. En el campo de la urología también se realiza cirugía reconstructiva como la reparación del prolapso pélvico o la realización de pieloplastia por estenosis de la unión pileoureteral. También se han realizado de forma anecdótica cirugía del adenoma de próstata. De hecho, en el curso que tenemos nosotros de cirugía prostática de la Asociación Española de Urología se presenta un vídeo de una adenomectomía con robot da Vinci, aunque esta indicación es una curiosidad más que una indicación real, pues disponemos de técnicas menos invasivas y menos costosas como la fotovaporización con laser verde.
¿Qué ventajas tiene la cirugía asistida por robot para el paciente respecto a otras técnicas como la laparoscópica clásica?
La cirugía asistida por robot elimina los riesgos de la cirugía abierta y supera las ventajas de la cirugía laparoscópica. El sistema robótico da Vinci está diseñado para aumentar las habilidades del cirujano no para sustituirlas.
Lo primera ventaja es la visión por parte del cirujano. Se mejora la visión de la cirugía laparoscópica convencional porque tenemos una visión estereoscópica binocular, una visión en 3D. Además, tenemos una magnificación de la imagen. Eso nos permite mayor precisión en la disección y en la sutura. También se dispone de lo que llamamos el escalado, es decir, permite realizar un movimiento evitando el temblor del cirujano y con mayor precisión. El escalado significa, por ejemplo, que tú puedas hacer un movimiento con la mano de 3 ó 4 milímetros y que eso sea solo un milímetro en el campo quirúrgico gracias al robot. Es decir, consigues una mayor precisión del movimiento.
El robot Da Vinci básicamente consiste en una consola separada del paciente desde donde se mueven los bazos articulados que a su vez manipulan el instrumental en el interior del paciente. Esa consola permite el movimiento escalado. Grandes movimientos que hace el cirujano, que son menos precisos, se convierten en movimientos precisos en la punta del instrumental. Otra de las ventajas que tiene frente al instrumental laparoscópico es que con Da Vinci se puede articular los 360 grados en el extremo del instrumental. Esto hace que se puedan articular movimientos similares a los de la mano en el interior del abdomen, cosa que en la cirugía laparoscópica no puedes. En la cirugía laparoscópica tienes un instrumental rígido que sólo te permite subir, bajar, meter, sacar y girar, y mover de derecha a izquierda, no se puede hacer un movimiento de muñeca y mucho menos rotaciones.
¿Cómo se traduce eso en beneficio para el paciente? ¿Quizás menor sangrado y dolor?
Por supuesto, tienes mejor control de la intervención, es más precisa. Lógicamente, hay menos sangrado, pero eso también lo tiene la cirugía laparoscópica. La recuperación también es más rápida, sobre todo, lo que consigue es mayor precisión en la ejecución de los movimientos, permite la identificación y preservación de nervios y estructuras, extirpando solo el tejido afecto porque tienes mucha mejor visión. Además, también es cierto que la cirugía robótica aporta una ventaja sobre la cirugía laparoscópica, y es que por la ejecución de los brazos, la piel soporta menos presión. Con la cirugía laparoscópica tienes que apalancar para hacer el movimiento. Con la robótica no necesitas apalancar porque el movimiento se realiza en el extremo del instrumental con 360 grados de libertad. Otro aspecto importante es la ergonomía que proporciona el robot, que nos permite la alineación de ojos y manos, con lo cual estás en una posición más cómoda y la ejecución es más exacta y, desde luego, más confortable y menos cansando.
¿Eso se traduce en que el paciente puede tener menos efectos colaterales que en una operación de cirugía tradicional y se puede recuperar antes?
Sí, claro, lógicamente. La cirugía robótica lo que hace es mejorar lo que ya había conseguido la cirugía laparoscópica. La cirugía laparoscópica había conseguido ejecución con menos incisión, menos sangrado y más rápida recuperación. A eso le mejoramos la visión en 3D, mayor precisión, porque tenemos ese movimiento de 360 grados y el escalado, con lo cual haces una disección absolutamente perfecta conservando lo que hay que conservar y quitando lo que hay que quitar y, lógicamente, mejoras la hemostasia.
¿Qué operación recuerda por su complejidad con el robot Da Vinci?
De la experiencia que tenemos, la nefrectomía parcial. Es una cirugía en la que puede sufrir mucho el riñón. La cirugía abierta, obviamente, es una cirugía más cómoda de realizar, la ventaja que aporta el robot es que eres mucho más preciso. Para hacer una sutura con cirugía robótica es muchísimo más cómodo porque tienes un movimiento muy intuitivo del instrumental, ya que estás haciendo el mismo movimiento qué harías con la mano lo haces con la punta del instrumental. Incluso, a veces, puedes hacer movimientos que en cirugía abierta no eres capaz de realizar. Con el robot te permite acceder fácilmente a zonas muy incomodas, por ejemplo retropúbica.
Y en cirugías, por ejemplo, de extirpación de vejiga y reconstrucción de vejiga, ¿también se utiliza?
Sí, nosotros hemos realizado dos en el servicio y la ventaja que tiene es que el robot te permite hacer todo el procedimiento intracavitario. Extirpar la vejiga y hacer una neovejiga. Intentamos, siempre que podemos, hacer neovejigas continentes. Permite hacer una vida normal y más natural. La ventaja que tiene la cirugía robótica es que te permite hacer todo el procedimiento intracavital en un tiempo razonable porque tienes mejor movilidad, mejor disección de tejidos, más fácil las anastomosis.
Es más caro, pero ¿está justificado?
Sí, está justificado por varios motivos. Uno, porque supone una gran ventaja frente a la cirugía laparoscópica. Otra ventaja es que la curva de aprendizaje, al ser más intuitivo, para los especialistas que se incorporan a la cirugía robótica, es más rápida que la cirugía laparoscópica. Realizas unos movimientos en el interior del abdomen muy similares a los de cirugía abierta. Si además ya tienes experiencia en cirugía laparoscópica, pues muchísimo mejor. El tercer motivo es que ahora es caro, pero como todas las cosas, en el momento en el que se vaya implantando, los costes bajarán. Cada vez hay más robot, por ejemplo en Estados Unidos pasan de los 3.000. Creo que es una tecnología que es cara ahora, pero el que se vaya implantando va a hacer que se vaya abaratando. Creemos que es una ventaja frente a la cirugía laparoscópica.
¿Es difícil el aprendizaje?¿Cómo es el proceso?
El proceso de aprendizaje es mucho menor cuando se tiene experiencia en cirugía laparoscópica. El proceso lo único que consiste es en acostumbrarte en el manejo del aparato. Es sencillo, o relativamente sencillo, porque es muy intuitivo. El único problema que tiene para el aprendizaje es que no tienes la sensación de tacto, tienes que desarrollar todo con la vista. Alternas los cuatro brazos del robot en función del proceso quirúrgico que estés realizando, con una serie de mecanismos de seguridad que impiden movimientos anómalos. Con todo, el robot no toma ninguna decisión por tí, la mano del cirujano es determinante.
¿Cómo ve el futuro de la cirugía?
Irán mejorando, simplificándose los dispositivos, siendo más móviles, más pequeños. De hecho, el nuevo Da Vinci es mucho más ligero de consola y los brazos más finos, aunque todavía no está comercializado.
También en el futuro, gracias a la realidad virtual, los robots podrán disponer de la sensación de tacto. Eso es una de las cosas que te tienes que acostumbrar, porque con laparoscopia, al fin y al cabo, sabes la fuerza que estás haciendo, pero con el robot haces un movimiento de 3 ó 5 milímetros y solo has movido un milímetro, no tienes esa sensación.
